Después de comprar un seguro de salud, es importante conocer los términos de la póliza y cómo funcionan los diferentes procesos de cobertura, reclamo y facturación. Esto puede ayudar a una persona a evitar dificultades y costos de cobertura inesperados.
Dado que la cobertura y los gastos de bolsillo varían entre las aseguradoras, comprender estas áreas puede ayudar a una persona a tomar decisiones al comprar una póliza.
Familiarizarse con los procesos involucrados en la facturación puede ayudar a una persona a saber qué pagos esperan los proveedores en el momento del servicio y qué pagos esperan más tarde.
Este artículo analiza la cobertura y la aprobación previa, así como los proveedores dentro de la red y fuera de la red. También examina la facturación y las reclamaciones y sugiere preguntas para hacerle a una compañía de seguros.
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Saber qué cobertura incluye
Conocer las opciones de cobertura que ofrece una aseguradora significa familiarizarse con la medida en que paga por el tratamiento médico que una persona pueda necesitar.
Por lo general, esto incluirá cargos para pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como también cualquier exclusión de cobertura general. Las exclusiones son cosas que el seguro no cubre.
El término «paciente hospitalizado» se refiere a la hospitalización y los cargos incurridos durante una estadía en el hospital, mientras que «paciente ambulatorio» se refiere a servicios tales como consultas médicas y pruebas de laboratorio.
Para ambas categorías, una persona debe revisar los documentos de la póliza para averiguar lo siguiente:
lo que es | Ejemplo | |
---|---|---|
Deducible | El deducible es la cantidad que alguien debe pagar antes de que la compañía de seguros cubra los costos. Los deducibles son típicamente anuales. Por lo tanto, una vez que una persona paga el monto total, no debería tener que volver a pagar hasta la fecha de renovación de su póliza. Un individuo debe pagar su deducible antes de cualquier otro gasto de bolsillo. | Para la atención de pacientes hospitalizados, una persona puede tener un deducible de $500. Al momento del alta, su factura asciende a $1,500. Le pagarían al hospital $500 por el deducible y luego la aseguradora cubriría el resto. El asegurador debe pagar por cualquier tratamiento hospitalario adicional en su totalidad a menos que una póliza estipule lo contrario. |
copago | El copago, también conocido como copago, es la cantidad fija que una persona debe pagar por un servicio médico en el momento en que lo recibe. | Una persona puede tener una consulta médica que cuesta $100, pero solo tiene un copago de $10 por visita. Ellos pagarían $10 al consultorio del médico directamente y su seguro cubriría los $90 restantes. |
coseguro | El coseguro es el porcentaje que una persona paga a un proveedor por un servicio. | Una persona tiene cobertura para fisioterapia al 90%. Su factura asciende a $200. El plan de seguro cubrirá el 90% del costo de $200, que es $180. La persona debe pagar al consultorio del médico el 10% restante del costo, que es de $20. |
Desembolso máximo | El desembolso máximo es la cantidad máxima que una persona puede necesitar pagar cada año antes de que una aseguradora pague el 100 % de los cargos del profesional de la salud. | Una persona tiene un desembolso máximo de $530. Pagan $500 por su estadía como paciente hospitalizado. Pagan $10 por la consulta de su médico. Pagan $20 por su fisioterapia. Esto totaliza $530, lo que significa que han pagado su desembolso máximo. La aseguradora pagará el 100% de los costos futuros hasta que se renueve la póliza. |
Una persona también debe considerar el costo de una prima mensual. Esta es la cantidad que alguien paga a una aseguradora por su póliza de atención médica, y la cantidad es pagadera ya sea que una persona reciba algún servicio de atención médica o no. A menudo, cuanto mayor sea la prima mensual, menos gastos de bolsillo tendrá una persona.
Además, una persona debe revisar los documentos de su póliza para conocer la cobertura de:
- medicamento
- condiciones o tratamientos especiales, como embarazo, fisioterapia y atención psiquiátrica
- atención domiciliaria o atención domiciliaria
- consultas especializadas, como con oftalmólogos y dentistas
¿El tratamiento necesita aprobación previa?
De acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, una aseguradora puede requerir la aprobación previa de ciertos tipos de servicios antes de brindar cobertura. Otras palabras para esto son «certificación previa» y «autorización previa».
Esto no es lo mismo que una remisión de un profesional de la salud y no actúa como confirmación de que una aseguradora o un plan cubrirá todos los costos.
Excepto en casos de emergencia, una persona puede requerir aprobación previa para:
- medicamentos recetados especializados
- equipo médico duradero, como andadores, sillas de ruedas y camas de hospital en el hogar
- ingreso planificado en un hospital
- trasplante
- cirugías
Es importante tener en cuenta que una persona debe recibir un servicio sin aprobación previa, es posible que deba pagar el costo total.
Obtención de aprobación previa
Para obtener la aprobación previa, una persona puede tener que trabajar con su médico para establecer claramente que un tratamiento o servicio es médicamente necesario. Los siguientes pasos pueden ayudar a obtener esto:
- En primer lugar, consulte la documentación de la póliza para ver qué servicios requieren aprobación previa. Esto varía entre aseguradoras y pólizas.
- A veces, una aseguradora puede proporcionar una aprobación previa por teléfono. Una persona o el consultorio de su médico pueden llamar directamente a la aseguradora. Si esta no es una opción, una persona puede preguntar sobre el proceso para enviar formularios de aprobación previa.
- En algunos casos, el consultorio de un médico es responsable de enviar formularios de aprobación previa. Trabajar con el personal puede ayudar a garantizar que tengan la información necesaria.
- Después de que la oficina presente la solicitud de aprobación previa, la aseguradora la procesará y enviará una carta con la notificación de rechazo o aceptación.
En red o fuera de red
Algunos, pero no todos, los proveedores de seguros de salud tienen una red de hospitales, médicos y otros profesionales de la salud con los que contratan para ofrecer atención médica a los asegurados a una tarifa acordada.
Cualquier médico o centro que no figure en la lista o que una aseguradora no considere «dentro de la red» suele ser un proveedor fuera de la red. Esto significa que una persona puede tener que pagar un costo más alto por el tratamiento. En algunos casos, es posible que las aseguradoras no cubran los costos fuera de la red.
facturación
Una persona debe preguntar en la oficina de su profesional de la salud si facturará directamente a la aseguradora. Si la respuesta es no, la persona puede consultar sobre el método de facturación preferido.
Así es como funciona la facturación directa:
- Después de la visita al médico y una vez que se pagan los gastos de bolsillo, la oficina envía una factura detallada a la aseguradora de la persona. Este proyecto de ley también se conoce como un reclamo. Enumera los servicios que ha recibido una persona. Los servicios mostrarán sus correspondientes
códigos de terminología procesal actual (CPT) . - La aseguradora paga su parte de la factura y envía al individuo una explicación de los beneficios (EOB). La EOB muestra la fecha en que la compañía de seguros recibió la factura y el monto pagado.
- Al mismo tiempo, el consultorio del médico puede enviar a la persona un estado de cuenta que muestre la cantidad que facturó a la aseguradora, menos los gastos de bolsillo, por los servicios que recibió. Este no es un billete.
- Una vez que la aseguradora paga su parte, es posible que una persona deba liquidar el saldo restante adeudado por el deducible, el copago o el coseguro si aún no lo ha hecho.
Vale la pena señalar que una aseguradora no siempre envía una EOB y un profesional de la salud no siempre envía una declaración. Las personas pueden solicitarlos en cualquier momento.
reclamando
Es importante que las personas presenten sus reclamos de seguro de salud con prontitud. Muchas aseguradoras tienen plazos más allá de los cuales ya no consideran las reclamaciones elegibles para reembolso o pago.
Un reclamo es una solicitud de pago que una persona o su profesional de la salud presenta a una compañía de seguros.
Por lo general, una persona le paga al profesional de la salud su parte de la factura y espera que la aseguradora pague el resto.
A veces, sin embargo, es posible que una persona deba pagar la totalidad y luego presentar un reclamo de reembolso. El sitio web de una aseguradora proporcionará información sobre:
- cómo presentar un reclamo
- la información requerida para procesar el reclamo
- un número de teléfono para llamar para pedir ayuda
Así es como funciona un proceso de reclamo típico. Esto puede variar entre las aseguradoras.
Para presentar un reclamo, alguien necesita:
- Una factura detallada del proveedor de servicios. Este proyecto de ley debe incluir:
- las fechas en que una persona recibió atención
- una lista de los servicios que recibieron
- cargos y descripción
- Código CPT para cada servicio
- Informacion personal. Esta información incluye:
- Número de seguro social
- estado de empleo y si la condición de salud o el accidente están relacionados con el trabajo de una persona
- identificación del seguro de salud o número de póliza
- Instrucciones sobre dónde enviar el pago. Si la aseguradora envía el pago a la persona, esa persona es responsable de enviarlo a su profesional de la salud. Si el pago debe ir al profesional de la salud, todas las instrucciones de pago ya deberían aparecer en la factura.
Facturas de la aseguradora
A veces, una compañía de seguros puede resolver un reclamo con un profesional de la salud en su totalidad y luego enviar una factura a una persona por cualquier deducible, coseguro o copago aplicable. En este caso, una persona debe pagar a su proveedor de seguro de salud como se indica en la factura, que debe detallar su método de pago preferido.
Qué preguntar a una aseguradora
A continuación hay algunas preguntas que una persona puede considerar hacerle a su proveedor de seguros.
Al solicitar tratamiento o preguntar sobre aprobación previa
- ¿Cuáles son los servicios específicos para los que la aseguradora requiere aprobación previa?
- ¿La aseguradora requiere una cantidad específica de notificación antes de la fecha prevista de tratamiento?
- ¿Cuál es el tiempo de espera involucrado en una solicitud de aprobación previa?
- ¿Cuál es el procedimiento para solicitar la aprobación previa?
- ¿Quién notifica al proveedor cuando se otorga o deniega la aprobación?
- ¿Existe un proceso de apelación si se niega la aprobación?
Qué preguntar sobre la cobertura
- ¿Están cubiertas las condiciones específicas de una persona? Si es así, ¿en qué medida?
- ¿Existen exclusiones específicas o generales? Si es así, ¿Que son?
- ¿Cuál es la cobertura de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y cuáles son los gastos de bolsillo esperados?
- ¿Cuál es la cobertura para medicamentos recetados?
- ¿Cuál es la cobertura de embarazo, fisioterapia y atención psiquiátrica?
- ¿Cuál es la cobertura para el cuidado de la vista y dental?
¿Qué preguntar sobre la facturación y los gastos de bolsillo?
- ¿Hay un deducible en la póliza?
- ¿Cuáles son los copagos y coseguros?
- ¿La aseguradora tiene una red de médicos preferidos? Si es así, ¿puede una persona visitar a un profesional de la salud fuera de la red?
- ¿Los costos difieren entre los médicos dentro y fuera de la red?
- ¿Existe un gasto máximo anual de bolsillo?
Qué preguntar sobre reclamar
- ¿Existe un proceso de apelación si se niega un reclamo?
- ¿Puede una persona agregar detalles de la cuenta bancaria a su póliza para el reembolso?
- ¿Puede una persona cargar documentos de reclamo en línea?
- ¿Cómo puede una persona presentar un reclamo sin acceso a internet?
- ¿La aseguradora acepta la facturación directa de un profesional de la salud?
Resumen
Es posible que una persona no sepa por dónde empezar cuando se trata de navegar por su póliza de seguro de salud. Informarse y confiar en los términos y procesos involucrados puede brindarle a una persona tranquilidad y confianza en el manejo de asuntos de seguros de salud.
El conocimiento de la cobertura específica de un individuo y los costos de bolsillo es un buen punto de partida. Otros procesos a considerar incluyen aprobación previa (autorización previa), reclamos, redes de médicos preferidos, facturación y apelaciones.